Uporabite informacije in storitve skupine NEJM, da se pripravite na poklic zdravnika, pridobite znanje, vodite zdravstveno organizacijo in spodbujate svoj karierni razvoj.
Med pandemijo Covid-19 je hiter razvoj telemedicine znova usmeril pozornost na razpravo o licenciranju zdravnikov.Pred pandemijo so države na splošno izdajale licence za zdravnike na podlagi politike, opisane v zakonu o zdravstveni praksi vsake države, ki je določal, da morajo imeti zdravniki licenco v državi, v kateri se nahaja bolnik.Za zdravnike, ki želijo uporabljati telemedicino za zdravljenje pacientov zunaj države, ta zahteva ustvarja velike upravne in finančne ovire.
V zgodnjih fazah pandemije so bile odpravljene številne ovire, povezane z licenciranjem.Številne države so izdale začasne izjave, ki priznavajo zdravniške licence zunaj države.1 Na zvezni ravni so Medicare in Medicaid Services začasno opustili zahteve Medicare za pridobitev licence zdravnika v pacientovi državi.2 Te začasne spremembe so omogočile oskrbo, ki so jo številni bolniki med pandemijo Covid-19 prejeli prek telemedicine.
Nekateri zdravniki, učenjaki in oblikovalci politik verjamejo, da je razvoj telemedicine kanček upanja za pandemijo, kongres pa obravnava številne zakone za spodbujanje uporabe telemedicine.Menimo, da bo reforma licenciranja ključna za povečanje uporabe teh storitev.
Čeprav so države ohranile pravico do zdravniških licenc že od poznih 19. stoletja, sta razvoj obsežnih nacionalnih in regionalnih zdravstvenih sistemov ter povečanje uporabe telemedicine razširila obseg trga zdravstvenega varstva prek državnih meja.Včasih državni sistemi niso v skladu z zdravo pametjo.Slišali smo zgodbe o pacientih, ki so se vozili več milj čez državno mejo, da bi iz svojih avtomobilov sodelovali pri telemedicinskih obiskih v primarni oskrbi.Ti bolniki se skoraj ne morejo udeležiti istega termina doma, ker njihov zdravnik nima licence v kraju stalnega prebivališča.
Že dolgo je ljudi tudi skrbelo, da državna komisija za licenciranje posveča preveč pozornosti zaščiti svojih članov pred konkurenco, namesto da bi služila javnemu interesu.Leta 2014 je Zvezna komisija za trgovino uspešno tožila odbor zobozdravstvenih inšpektorjev Severne Karoline, pri čemer je trdila, da je Komisija s samovoljno prepovedjo opravljanja storitev beljenja osebam, ki niso zobozdravniki, kršila protimonopolne zakone.Kasneje je bila ta zadeva na vrhovnem sodišču v Teksasu vložena zaradi izpodbijanja predpisov o licenciranju, ki omejujejo uporabo telemedicine v državi.
Poleg tega daje ustava zvezni vladi prednost ob upoštevanju državnih zakonov, ki posegajo v meddržavno trgovino.Je kongres naredil določene izjeme za državo?Izključna pristojnost z licenco, zlasti v zveznih zdravstvenih programih.Na primer, zakon o misijah VA iz leta 2018 od držav zahteva, da klinikom zunaj države dovolijo izvajanje telemedicine v okviru sistema veteranskih zadev (VA).Razvoj meddržavne telemedicine ponuja zvezni vladi še eno priložnost za posredovanje.
Za spodbujanje meddržavne telemedicine so bile predlagane ali uvedene vsaj štiri vrste reform.Prva metoda temelji na sedanjem sistemu zdravstvenih dovoljenj, ki temelji na državi, vendar zdravnikom olajša pridobitev dovoljenj zunaj države.Meddržavna zdravniška licenčna pogodba je bila izvedena leta 2017. Gre za medsebojni dogovor med 28 državami in Guamom za pospešitev tradicionalnega postopka pridobivanja zdravnikov tradicionalnih državnih licenc (glej zemljevid).Po plačilu franšizne pristojbine v višini 700 USD lahko zdravniki pridobijo licence iz drugih sodelujočih držav, pri čemer se pristojbine gibljejo od 75 USD v Alabami ali Wisconsinu do 790 USD v Marylandu.Od marca 2020 je le 2591 (0,4 %) zdravnikov v sodelujočih državah uporabilo pogodbo za pridobitev licence v drugi državi.Kongres lahko sprejme zakonodajo, ki spodbuja preostale države, da pristopijo k pogodbi.Čeprav je bila stopnja uporabe sistema nizka, lahko razširitev pogodbe na vse države, zmanjšanje stroškov in administrativnih bremen ter boljše oglaševanje vodijo do večje prodornosti.
Druga politična možnost je spodbujanje vzajemnosti, po kateri države samodejno priznavajo licence zunaj države.Kongres je pooblastil zdravnike, ki delajo v sistemu VA, da pridobijo vzajemne koristi, med pandemijo pa je večina zveznih držav začasno uvedla politike vzajemnosti.Leta 2013 je zvezna zakonodaja predlagala trajno izvajanje vzajemnosti v načrtu Medicare.3
Tretja metoda je medicinska praksa, ki temelji na lokaciji zdravnika in ne na lokaciji bolnika.V skladu z Zakonom o dovoljenju za nacionalno obrambo iz leta 2012 morajo kliniki, ki nudijo oskrbo v okviru programa TriCare (vojaškega zdravstvenega programa), imeti dovoljenje samo v državi, v kateri dejansko živijo, in ta politika dovoljuje meddržavno medicinsko prakso.Senatorja Ted Cruz (R-TX) in Martha Blackburn (R-TN) sta nedavno uvedla »Zakon o enakem dostopu do zdravstvenih storitev«, ki bo začasno uporabil ta model za telemedicinske prakse po vsej državi.
Končna strategija –?In najbolj podroben predlog med skrbno obravnavanimi predlogi – zvezna licenca za prakso bo uveljavljena.Leta 2012 je senator Tom Udall (D-NM) predlagal (vendar ni uradno predstavil) predlog zakona za vzpostavitev postopka serijskega licenciranja.V tem modelu morajo kliniki, ki jih zanima meddržavna praksa, zaprositi za državno licenco poleg državne licence4.
Čeprav je konceptualno privlačno razmisliti o enotni zvezni licenci, je taka politika morda nepraktična, ker ne upošteva izkušenj več kot stoletnih državnih sistemov licenciranja.Odbor ima tudi pomembno vlogo pri disciplinskih dejavnostih, saj vsako leto ukrepa proti več tisoč zdravnikom.5 Prehod na zvezni sistem licenciranja lahko spodkopava disciplinska pooblastila države.Poleg tega imajo tako zdravniki kot državne zdravniške komisije, ki zagotavljajo predvsem osebno oskrbo, velik interes za ohranitev državnega sistema licenciranja za omejevanje konkurence ponudnikov izven države, in lahko poskušajo spodkopati takšne reforme.Podeljevanje licenc za opravljanje zdravstvene dejavnosti glede na lokacijo zdravnika je pametna rešitev, hkrati pa predstavlja izziv dolgoletnemu sistemu urejanja zdravstvene dejavnosti.Spreminjanje strategije, ki temelji na lokaciji, bi lahko predstavljalo tudi izziv za upravni odbor?Disciplinske dejavnosti in obseg.Spoštovanje nacionalnih reform Zato je lahko zgodovinski nadzor nad dovoljenji najboljša pot naprej.
Obenem se zdi neučinkovita strategija pričakovati, da bodo države same ukrepale za razširitev možnosti izdajanja licenc zunaj države.Med zdravniki v sodelujočih državah je uporaba meddržavnih pogodb majhna, kar poudarja, da lahko upravne in finančne ovire še naprej ovirajo meddržavno telemedicino.Glede na notranji odpor je malo verjetno, da bodo države same sprejele trajne zakone o vzajemnosti.
Morda je najbolj obetavna strategija uporaba zveznih oblasti za spodbujanje vzajemnosti.Kongres lahko zahteva dovoljenje za vzajemnost v okviru drugega zveznega programa, Medicare, ki temelji na prejšnji zakonodaji, ki ureja zdravnike v sistemu VA in TriCare.Dokler imajo veljavno zdravniško licenco, lahko zdravnikom dovolijo zagotavljanje telemedicinskih storitev upravičencem Medicare v kateri koli državi.Takšna politika bo verjetno pospešila sprejetje nacionalne zakonodaje o vzajemnosti, kar bo vplivalo tudi na bolnike, ki uporabljajo druge oblike zavarovanja.
Pandemija Covid-19 je sprožila vprašanja o uporabnosti obstoječega licenčnega okvira in vse bolj je postalo jasno, da so sistemi, ki se opirajo na telemedicino, vredni novega sistema.Potencialnih modelov je veliko, stopnja vključenih sprememb pa se giblje od postopne do klasifikacije.Menimo, da je vzpostavitev obstoječega nacionalnega sistema izdajanja dovoljenj, vendar spodbujanje vzajemnosti med državami najbolj realna pot naprej.
Iz medicinske šole Harvard in medicinskega centra Beth Israel Deaconess (AM) ter medicinske fakultete univerze Tufts (AN) –?Oba sta v Bostonu;in Duke University School of Law (BR) v Durhamu v Severni Karolini.
1. Zveza nacionalnih zdravniških svetov.Zvezne države in ozemlja ZDA so glede na COVID-19 spremenile zahteve glede zdravniške licence.1. februar 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Center za zdravstveno zavarovanje in zdravstveno asistenco.Skupna izjava o nujnih primerih COVID-19 za izvajalce zdravstvenih storitev je izvzeta.1. december 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Zakon o TELE-MED iz leta 2013, HR 3077, Satoshi 113. (2013–2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Podporniki Normana J. Telemedicine so si znova prizadevali za licenciranje zdravnikov prek državnih meja.New York: Zvezni sklad, 31. januar 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Zveza nacionalnih zdravniških svetov.Zdravstveni regulativni trendi in ukrepi ZDA, 2018. 3. december 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Čas objave: Mar-01-2021