Uporabite informacije in storitve skupine NEJM, da se pripravite na poklic zdravnika, pridobite znanje, vodite zdravstveno organizacijo in spodbujate svoj karierni razvoj.
Čas je, da spremenimo pogled na občutljivost testa Covid-19.Ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) in znanstvena skupnost se trenutno skoraj izključno osredotočata na občutljivost zaznavanja, ki meri zmožnost ene same detekcijske metode za odkrivanje virusnih beljakovin ali molekul RNA.Bistveno je, da ta ukrep ne upošteva konteksta uporabe testa.Ko pa gre za razširjeno pregledovanje, ki ga Združene države tako nujno potrebujejo, je kontekst ključnega pomena.Ključno vprašanje ni, kako dobro je molekulo mogoče odkriti v enem samem vzorcu, ampak ali je mogoče okužbo učinkovito odkriti v populaciji s ponovno uporabo danega testa kot dela celotne strategije odkrivanja?Občutljivost testnega načrta.
Običajni programi testiranja lahko delujejo kot nekakšen filter Covid-19, tako da identificirajo, izolirajo in filtrirajo trenutno okužene ljudi (vključno z asimptomatskimi).Merjenje občutljivosti testnega načrta ali filtra zahteva, da test upoštevamo v kontekstu: pogostost uporabe, kdo uporablja, kdaj deluje med postopkom okužbe in ali je učinkovit.Rezultati bodo vrnjeni pravočasno, da se prepreči širjenje.1-3
Pot okužbe osebe (modra črta) je prikazana v kontekstu dveh nadzornih programov (krogov) z različno analitično občutljivostjo.Pogosto se izvajajo testi z nizko analitično občutljivostjo, medtem ko so testi z visoko analitično občutljivostjo redki.Obe testni shemi lahko zaznata okužbo (oranžni krog), vendar jo kljub nižji analitični občutljivosti lahko zazna le visokofrekvenčni test znotraj okna širjenja (senca), zaradi česar je učinkovitejša filtrirna naprava.Okno zaznavanja verižne reakcije s polimerazo (PCR) (zeleno) pred okužbo je zelo kratko, ustrezno okno (vijolično), ki ga je mogoče zaznati s PCR po okužbi, pa je zelo dolgo.
Razmišljanje o učinkih ponavljajoče se uporabe je koncept, ki ga kliniki in regulativne agencije poznajo;sproži se vedno, ko merimo učinkovitost načrta zdravljenja in ne posameznega odmerka.S pospešenim razvojem oziroma stabilizacijo primerov Covid-19 po svetu moramo nujno preusmeriti pozornost z ozke pozornosti na analitično občutljivost testa (spodnja meja njegove sposobnosti pravilnega zaznavanja koncentracije majhnih molekul v vzorcu). ) in test Program je povezan z občutljivostjo odkrivanja okužb (okužene osebe pravočasno razumejo možnost okužbe, da jih filtriramo iz populacije in preprečimo širjenje na druge).Test na kraju samem, ki je dovolj poceni in ga je mogoče pogosto uporabljati, ima visoko občutljivost za odkrivanje okužb, ki pravočasno ukrepajo, ne da bi morali doseči analitično mejo osnovnega testa (glej sliko).
Testi, ki jih potrebujemo, se bistveno razlikujejo od kliničnih testov, ki so trenutno v uporabi, in jih je treba drugače ovrednotiti.Klinični test je namenjen osebam s simptomi, ne zahteva nizkih stroškov in zahteva visoko analitično občutljivost.Dokler obstaja možnost testiranja, se lahko vrne dokončna klinična diagnoza.Nasprotno pa morajo testi v učinkovitih nadzornih programih za zmanjšanje razširjenosti respiratornih virusov v populaciji dati rezultate hitro, da omejijo asimptomatski prenos, in morajo biti dovolj poceni in enostavni za izvedbo, da omogočajo pogosto testiranje – večkrat na teden.Zdi se, da do širjenja SARS-CoV-2 pride nekaj dni po izpostavljenosti, ko virusna obremenitev doseže vrhunec.4 Ta časovna točka povečuje pomen visoke pogostosti testiranja, ker je treba testiranje uporabiti na začetku okužbe, da se prepreči nadaljnje širjenje in zmanjša pomen doseganja zelo nizke molekularne meje standardnega testiranja.
V skladu z več merili je referenčni standardni klinični test verižne reakcije s polimerazo (PCR) neuspešen, če se uporablja v protokolih nadzora.Po odvzemu je treba vzorce PCR običajno prepeljati v centraliziran laboratorij, ki ga sestavljajo strokovnjaki, kar poveča stroške, zmanjša pogostost in lahko zakasni rezultate za en do dva dni.Stroški in trud, potrebni za testiranje s standardnimi testi, pomenijo, da se večina ljudi v ZDA še nikoli ni testirala, kratek čas preobrata pa pomeni, da tudi če trenutne metode nadzora dejansko lahko identificirajo okužene osebe, lahko še vedno širijo okužbo več dni.Prej je to omejevalo vpliv karantene in sledenja stikom.
Center za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) ocenjuje, da bo do junija 2020 število odkritih primerov Covid-19 v Združenih državah 10-krat večje od števila odkritih primerov.5 Z drugimi besedami, kljub spremljanju lahko današnje sheme testiranja zaznajo le največ 10-odstotno občutljivost in jih ni mogoče uporabiti kot filter Covid.
Poleg tega je po transmisivni stopnji jasno opisan RNA-pozitivni dolgi rep, kar pomeni, da, če ne večina, veliko ljudi uporablja visoko analitično občutljivost za odkrivanje okužbe med rutinskim nadzorom, vendar v času odkrivanja niso več kužni .Zaznavanje (glej sliko).2 Pravzaprav je nedavna raziskava The New York Timesa pokazala, da ima v Massachusettsu in New Yorku več kot 50 % okužb, odkritih z nadzorom na podlagi PCR, prag cikla PCR v sredini 30-ih do 30-ih let., kar kaže, da je število virusne RNA nizko.Čeprav nizko število lahko kaže na zgodnjo ali pozno okužbo, daljše trajanje RNA-pozitivnih repov kaže, da je bila večina okuženih ljudi identificirana po obdobju okužbe.Ključnega pomena za gospodarstvo pomeni tudi, da je na tisoče ljudi po RNA-pozitivnem testu še vedno v 10-dnevni karanteni, čeprav so prestali stopnjo prenosa okužbe.
Da bi učinkovito zaustavili ta pandemični filter Covid, ga moramo preizkusiti, da omogočimo rešitev, ki ujame večino okužb, a je še vedno nalezljiva.Danes ti testi obstajajo v obliki hitrih lateral flow testov antigenov, hitri lateral flow testi, ki temeljijo na tehnologiji urejanja genov CRISPR, pa se bodo kmalu pojavili.Takšni testi so zelo poceni (<5 USD), vsak teden je mogoče izvesti na desetine milijonov ali več testov in jih je mogoče opraviti doma, kar odpira vrata učinkoviti rešitvi za filtriranje Covid.Antigenski test z bočnim tokom nima stopnje pomnoževanja, zato je njegova meja zaznavanja 100- ali 1000-krat večja od primerjalnega testa, a če je cilj identificirati ljudi, ki trenutno širijo virus, je to v veliki meri nepomembno.SARS-CoV-2 je virus, ki lahko hitro raste v telesu.Ko je torej rezultat primerjalnega testa PCR pozitiven, bo virus eksponentno hitro rasel.Do takrat lahko traja več ur namesto dni, da virus raste in doseže prag zaznave poceni in hitrega takojšnjega testiranja, ki je trenutno na voljo.Po tem, ko ljudje dobijo pozitivne rezultate pri obeh testih, lahko pričakujemo, da so kužni (glejte sliko).
Verjamemo, da bi morali programi nadzornega testiranja, ki lahko prekinejo dovolj verig prenosa in zmanjšajo prenos v skupnosti, dopolniti in ne nadomestiti naših trenutnih kliničnih diagnostičnih testov.Domiselna strategija lahko izkoristi ta dva testa z uporabo obsežnih, pogostih, poceni in hitrih testov za zmanjšanje izbruhov, 1-3 z uporabo drugega hitrega testa za različne beljakovine ali uporabo primerjalnega testa PCR za potrditev pozitivnega rezultata.Kampanja ozaveščanja javnosti mora posredovati tudi kakršen koli negativen test, ki ne pomeni nujno zdravja, da bi spodbudili nadaljnje socialno distanciranje in nošenje mask.
Dovoljenje za uporabo v nujnih primerih (EUA) s strani FDA, izdano konec avgusta, je korak v pravo smer.To je prvi hitri antigenski test brez instrumentov za pridobitev EUA.Postopek odobritve poudarja visoko občutljivost testa, ki lahko določi, kdaj ljudje najverjetneje širijo okužbo, s čimer se zahtevana meja odkrivanja zmanjša za dva reda velikosti glede na merilo PCR.Te hitre teste je zdaj treba razviti in odobriti za domačo uporabo, da bi dosegli pravi program nadzora za SARS-CoV-2 v vsej skupnosti.
Trenutno ni nobene poti FDA, ki bi ovrednotila in odobrila test za uporabo v načrtu zdravljenja, ne kot en sam test, in ni možnosti javnega zdravja za zmanjšanje prenosa v skupnosti.Regulativne agencije se še vedno osredotočajo le na klinične diagnostične teste, a če je njihov navedeni namen zmanjšati razširjenost virusa v skupnosti, je mogoče nove kazalnike uporabiti za ocenjevalne teste na podlagi epidemiološkega okvira.Pri tem pristopu odobritve je mogoče predvideti in ustrezno ovrednotiti kompromise med pogostostjo, mejo zaznavanja in časom preobrata.1-3
Da bi premagali Covid-19, verjamemo, da morajo FDA, CDC, nacionalni inštituti za zdravje in druge agencije spodbujati strukturirano vrednotenje testov v kontekstu načrtovanih testnih programov, da bi ugotovili, kateri testni program lahko zagotovi najboljši filter Covid.Ta cilj je mogoče doseči s pogosto uporabo poceni, enostavnih in hitrih testov, tudi če je njihova analitična občutljivost precej nižja kot pri primerjalnih testih.1 Takšna shema nam lahko pomaga tudi pri preprečevanju razvoja covida.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);in University of Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E itd. Pri nadzoru COVID-19 je občutljivost testa takoj za pogostostjo in časom obdelave.8. september 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Prednatis.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Ocenite strategijo presejanja SARS-CoV-2, da omogočite varno ponovno odprtje univerzitetnih kampusov v Združenih državah.JAMA Cyber Open 2020;3 (7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Pogostost rutinskega testiranja na COVID-19 v okoljih z visokim tveganjem za zmanjšanje izbruhov na delovnem mestu.9. september 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Prednatis.
4. He X, Lau EHY, Wu P itd. Časovna dinamika izločanja virusa in zmogljivost prenosa COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni.Prepis posodobljenega telefonskega brifinga CDC o COVID-19.25. junij 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Pot okužbe osebe (modra črta) je prikazana v kontekstu dveh nadzornih programov (krogov) z različno analitično občutljivostjo.Pogosto se izvajajo testi z nizko analitično občutljivostjo, medtem ko so testi z visoko analitično občutljivostjo redki.Obe testni shemi lahko zaznata okužbo (oranžni krog), vendar jo kljub nižji analitični občutljivosti lahko zazna le visokofrekvenčni test znotraj okna širjenja (senca), zaradi česar je učinkovitejša filtrirna naprava.Okno zaznavanja verižne reakcije s polimerazo (PCR) (zeleno) pred okužbo je zelo kratko, ustrezno okno (vijolično), ki ga je mogoče zaznati s PCR po okužbi, pa je zelo dolgo.
Čas objave: 11. marca 2021